自身免疫性肝病是指由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组疾病, 临床上常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎。以原发性胆汁性肝硬化最为常见,其次为自身免疫性肝炎,原发性硬化性胆管炎较前两者少见,自身免疫性肝病均不具有传染性。这三种疾病临床表现、化验检查方面均有各自的特点,自身免疫性肝炎主要表现为肝细胞炎症坏死、原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎主要表现为肝内胆汁淤积,自身抗体的出现在自身免疫性肝病发生过程中可能起着重要作用。 1、自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是一种慢性肝炎,女性多见,临床上可有乏力,食欲减退,腹胀,停经等。化验ALT明显升高,血清中检出自身抗体,根据自身抗体将AIH分三型,I型中检出ANA和/或SMA,II型可检出LKM1和/或LC1抗体,III型检出SLA/LP抗体,出现高IgG血症,必要时需行肝组织活检进一步明确诊断。本病可有多种自身免疫性疾病的表现,如关节病、甲状腺疾病等。治疗主要药物为糖皮质激素及免疫抑制,发展到肝硬化阶段需预防上消化道出血、腹水及肝性脑病等并发症。2、原发性胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化以中老年妇女最常见,男女之比为1:9。多数患者起病隐匿,发现时已进展至肝硬化。部分患者以皮肤发痒为最初症状,以后症状逐渐加重,可有黄疸,肝肿大,腹痛,皮下脂肪沉积,皮肤异常发黑,眼睑上有浅黄色斑点,脂肪痢,有反复泌尿系感染。化验血清转氨酶轻到中度升高,免疫球蛋白IgM升高血,清碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、血清胆固醇和脂蛋白增高,抗线粒体(AMA)抗体阳性及M2阳性是本病的重要特征。治疗以熊去氧胆酸为主,剂量为13~15 mg/kg/d, 可分2~3次口服,并结合其他保肝治疗,晚期发生肝功能失代偿者,原位肝移植是唯一有效的治疗方法。3、原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎是一种病因不明的慢性胆汁淤积综合征,多发于中青年男性, 70%左右的病例合并炎性肠病(主要是溃疡性结肠炎)。典型症状为黄疸,瘙痒,全身不适、不安或感到有病,食欲不振,消化不良,肝肿大,脾肿大等。化验血清转氨酶轻到中度升高,清碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)增高,可有自身抗体ANCA阳性,诊断需做内窥镜逆行性胆胰造影(ERCP)。治疗以熊去氧胆酸为主,剂量为13~15 mg/kg/d, 可分2~3次口服,内窥镜球囊扩张术可减轻症状,肝衰竭可选择作肝移植。 肝病患者检测出自身抗体不能说明一定患有自身免疫性肝病,在病毒性肝炎、药物性肝炎等中也可检测到自身抗体,但绝大多自身抗体数滴度较低,故需结合具体情况分析。随着检测技术的推广及对此并认识的提高,自身免疫性肝病的报道明显增多,但早期发现,早期治疗,才会有更好的疗效。
药物引起的肝损害种类繁多,包括处方药,非处方药,营养添加物,草药,45%药物肝损害患者是以抗生素为代表的单一原因导致,20%药物肝损害患者是由一种以上潜在的肝毒性因素导致。近来,药物性肝损害越来越受到医务人员的关注,临床报道逐年增多,多以急性药物性肝损害为主,药物性肝损害也包括慢性药物肝损害,其种类较多,早期不宜被发现,一般不被重视,易于忽略,但若能早期识别,停药后病变可逆转。 药物的肝毒性一般可分为可预测性和非预测性两类,临床上的药物性肝病多为非预测性肝毒药物所致,没有明显药物量效关系,为药物代谢物(或药物本身)直接对肝细胞作用,或者通过免疫机制造成病变,肝脏疾病患者血清出现自身免疫是普遍现象,并不从事意味着存在真正的自身免疫性疾病, 在典型的自身免疫性疾病,乙型及丙型病毒性肝炎患者中,和一部分药物相关的肝脏疾病中均可检测到循环的自身抗体(如ANA,AMA,SMA等), 自身抗体不是自身免疫反应的病因表现,它可能出现在急性及慢性肝病中,自身抗体不是引起肝脏损害的原因,而是肝脏损害后的结果。有些慢性药物性肝损害早期不宜被发现,以急性肝损害发病,这组患者中部分虽然已停药但可能出现反复肝功异常,给医生诊断带来困难,患者的肝功能检查中,急、慢性肝损害中除球蛋白外,余指标无明显差异,慢性肝损害球蛋白均值虽较急性增高,但较正常值上限无增高,可作为判断慢性肝损害的参考指标。出现高滴度自身抗体似乎提示慢性化可能性大,高滴度自身抗体不一定意味着一定是自身免疫肝病,需结合临床及用药史,但需警惕发展为自身免疫性肝炎,及早进行肝组织活检有助于诊断。药物引起的慢性肝损害临床表现轻重不一,一些药物可引起中到重度慢性肝炎,其临床表现类似自身免疫性肝炎,如发展到一定程度,病变恢复较慢,并可进展至肝硬化,故需引起高度重视。
既往认为慢性乙型肝炎发展至肝硬化阶段病毒复制程度应减低或停止,但近来认为此阶段乙肝病毒仍有复制,且乙肝肝硬化患者已列为抗病毒治疗范围。分析佑安医院住院151例肝炎肝硬化患者中88.74%患者病毒复制水平高于检测指标以上,60.26%患者病毒复制活跃, HBVDNA≥105拷贝/ml,11.26%的患者病毒在检测指标以下。151例肝炎肝硬化患者中HBeAg阳性患者占54.97%,HBeAg阴性患者45.03%。在HBeAg阴性中83.82%患者HBVDNA复制水平高于检测标准,47.06%患者HBVDNA≥105拷贝/ml。故临床上不能仅根据HBeAg是否阳性来判断肝硬化患者HBVDNA复制水平,需进一步检测HBVDNA来明确患者是否存在乙肝病毒活跃复制,所以慢性乙肝患者发展至肝硬化后,部分患者病毒复制依然活跃,临床上应定期检测乙肝HBVDNA,以利于及时合理抗病毒治疗。肝硬化可分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化,代偿期肝硬化阶段可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT 和AST 可异常,但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化患者表现为常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白<35g/L,胆红素>35μ mol/L,ALT 和AST 不同程度升高,凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。 乙肝病毒活跃复制是引起患者肝功能恶化的原因之一,早期有效的抗病毒治疗是延缓肝功能恶化的手段之一,代偿期肝硬化患者及时抗病毒可延缓其向失代偿期肝硬化发展,失代偿期肝硬化患者并发症多,预后差,已错失抗病毒治疗的最佳时机,此时实施抗病毒治疗已不能全面逆转原有的肝脏病理改变,但研究结果及临床治疗效果证实抑制病毒复制仍可阻止病情进一步发展,经治疗病情稳定后的部分患者可免于肝移植治疗或延长等待肝移植的时间,提高生活质量,减少总体医疗费用,所以肝硬化患者的抗病毒治疗非常重要。但值得注意的是应用抗病毒药后不能随意停药,否则就有可能使病毒重新复制,病情加重,所以应用抗病毒药物时,应定期复查相关指标。